Formulaire de demande: consultation à tarif réduit

Nom et prénom *

Sexe *

Date de naissance (jour-mois-année) *

Adresse complète *

Adresse postale incluant la ville, le code postal et le pays.

courriel *

Confirm Email

Téléphone *

Statut social actuel *

Nombre d'enfants à charge *

Activités professionnelles *

Précisez votre type d'emploi (s'il y a lieu)

Revenu annuel (approximation) *

Donnez une approximation de votre revenu annuel en dollars ou en euros. Cela inclut le salaire et toutes autres formes de revenus. Une preuve de vos revenus vous sera demandée ultérieurement.

Raison de la demande *

Difficultés relationnelles - conjugales
Trouble sexuel
Autre (précisez votre demande dans l'espace ci-dessous)

Précisez votre demande

Consultation recherchée *

Je comprends que les consultations peuvent prendre la forme d’un accompagnement, d’un soutien, d’une thérapie brève, de relation d'aide, d'éducation sexuelle ou de prévention. Elles peuvent avoir lieu en personne ou en ligne, selon les disponibilités du professionnel. *

J'ai compris

Je comprends que, si ma demande est approuvée, un maximum de 5 rencontres à tarif réduit me sera accordé. *

J'ai compris

Je comprends que ma demande sera refusée si je me retrouve dans une des situations suivantes: -Situation de crise qui nécessite une intervention urgente -Situation d’itinérance -Besoin de services à domicile -Trouble psychiatrique grave -Dépistage des infections sexuellement transmissibles -Consultation médicale et/ou demande de traitement médicamenteux. *

J'ai compris

Je comprends que je devrai fournir des preuves de mon revenu annuel et autres documents au besoin. *

J'ai compris

Je comprends que ma demande sera évaluée afin de valider mon admission et pour déterminer le tarif que je devrai payer au professionnel. Je recevrai prochainement un courriel indiquant la suite des procédures et les documents nécessaires pour compléter ma demande. *

J'ai compris