Formulaire de demande: consultation à tarif réduit Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom et prénom *Sexe *HommeFemmeAutreDate de naissance (jour-mois-année) *Adresse complète *Adresse postale incluant la ville, le code postal et le pays.courriel *EmailConfirm EmailTéléphone *Statut social actuel *Marié(e)Divorcé(e)Conjoint de fait - Pacsé(e)En couple (fréquentation)CélibataireAutreNombre d'enfants à charge *Pas d'enfants1234+ de 4 enfantsActivités professionnelles *Sans emploiSalarié(e)Travailleur indépendant(e)Arrêt de travail temporaireCongé maternité - congé parentalInvalidité permanenteRetraité(e)Étudiant(e)En reconversion professionnelleAutrePrécisez votre type d'emploi (s'il y a lieu)Revenu annuel (approximation) *Donnez une approximation de votre revenu annuel en dollars ou en euros. Cela inclut le salaire et toutes autres formes de revenus. Une preuve de vos revenus vous sera demandée ultérieurement.Raison de la demande *Difficultés relationnelles - conjugalesTrouble sexuelAutre (précisez votre demande dans l'espace ci-dessous)Précisez votre demandeConsultation recherchée *Seul(e) - individuelleEn coupleFamilialeJe comprends que les consultations peuvent prendre la forme d’un accompagnement, d’un soutien, d’une thérapie brève, de relation d'aide, d'éducation sexuelle ou de prévention. Elles peuvent avoir lieu en personne ou en ligne, selon les disponibilités du professionnel. *J'ai comprisJe comprends que, si ma demande est approuvée, un maximum de 5 rencontres à tarif réduit me sera accordé. *J'ai comprisJe comprends que ma demande sera refusée si je me retrouve dans une des situations suivantes: -Situation de crise qui nécessite une intervention urgente -Situation d’itinérance -Besoin de services à domicile -Trouble psychiatrique grave -Dépistage des infections sexuellement transmissibles -Consultation médicale et/ou demande de traitement médicamenteux. *J'ai comprisJe comprends que je devrai fournir des preuves de mon revenu annuel et autres documents au besoin. *J'ai comprisJe comprends que ma demande sera évaluée afin de valider mon admission et pour déterminer le tarif que je devrai payer au professionnel. Je recevrai prochainement un courriel indiquant la suite des procédures et les documents nécessaires pour compléter ma demande. *J'ai comprisSoumettre